KOPERASI SUKSES
BERSAMA
Jl.
Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
Kecamatan
Sungai Loban Kabupaten Tanah Bumbu
Tanah Bumbu, 25 November 2018
|
Nomor
|
:
01
|
Kepada
|
|
Sifat
|
: Penting
|
Yth. Bapak Menteri Koperasi
|
|
Lampiran
|
: 1 (satu) berkas
|
Dan UKM RI
|
|
Perihal
|
: Permohonan Pengesahan Badan Hukum
|
Cq. Deputi Kelembagaan
|
|
|
|
Di –
|
|
|
|
JAKARTA
|
Sehubungan
dengan telah dilaksanakannya rapat pembentukan Koperasi Karyawan PT. Sukses Maju Mandiri,
guna untuk mendapatkan pengesahan badan hukum dengan ini kami mengajukan
permohonan pengesahan badan hukum koperasi. Sebagai bahan pertimbangan Bapak
bersama ini kami sampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Surat
keterangan persetujuan penggunaan nama koperasi dari Dinas Koperasi, UKM dan
Perdagangan Kabupaten Kapuas Hulu;
2. 2
(dua) rangkap akta pendirian koperasi, 1 (satu) diantaranya bermaterai cukup;
3. Surat
kuasa pendiri;
4. Notulen
rapat pembentukan koperasi;
5. Berita
acara rapat pembentukan koperasi;
6. Akta
pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris;
7. Serat
bukti jumlah setoran simpanan pokok dansimpanan wajib sebagai modal awal;
8. Surat
Keterangan Domisili ( Poto Copy Kartu Tanda Penduduk ) pengurus, pengawas dan
anggota;
9. Rencana
kegiatan usaha koperasi minimal 3 (tiga) tahun kedepan;
10. Rencana
Anggaran Belanja dan Pendapatan Koperasi;
11. Surat
Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam/ Unit Usaha Simpan Pinjam, bagi koperasi
Simpan Pinjam atau koperasi lain yang memiliki unit usaha simpan pinjam.
Demikian
permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya, disampaikan kepada Yth.
Ketua
Koperasi Sukses Bersama
(Herman, Sos)
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Kepala
Dinas Koperasi dan UKM Prov. Kalsel di Banjarmasin;
2. Kepala
Dinas Koperasi, UKM dan Perdagangan Kab. Tanah
Bumbu.
BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini hari Kamis
tanggal dua puluh
sembilan bulan November
tahun dua ribu delapan
belas pukul 13.00
WIB (Waktu Indonesia tengah).
Bertempat di Kantor PT. Sukses Maju Mandiri Jl. Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
Kecamatan Sungai Loban Kabupaten Tanah Bumbu, telah
diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi Serba Usaha “Sukses Bersama”
yang selanjutnya disebut Koperasi.
Sdr.
Ekak Wahyudi dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Pimpinan
Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
A. Bahwa
dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak 30 (Tiga Puluh) orang
anggota dari calon anggota Koperasi.
B. Bahwa
agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi Serba Usaha “Sukses Bersama” adalah :
1. Pembahasan
nama koperasi.
2. Pembahasan
kedudukan/ alamat koperasi.
3. Pembahasan
jenis usaha.
4. Pembahasan
simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan
susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan
masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan
Anggaran Dasar Koperasi.
8. Dan
seterusnya .................................
Bahwa karena
acara Rapata Aanggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkan dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui
naa Koperasi “Sukes Bersama”
2. Menyetujui
kedudukan
/ alamat kperasi di Jl. Propinsi Km.
205 Desa Sebamban Ujung Kecamatan Sungai Loban
3. Menyetujui
jenis usaha :
ü Usaha
Pokok / Utama :
-
Penjualan Bahan Kebutuhan Pokok (Sembako)
ü Usaha
Tambahan :
-
Penjualan Makanan
-
Penjualan Peralatan Kerja
-
Jasa Perbaikan Mesin- mesin Pabrik
4. Menyetujui
simpanan anggota :
-
Simpanan Pokok Rp 600.000,- / Orang
-
Simpanan wajib Rp 200.000,- / Orang /
Bulan
-
Hibah Rp 0,-
-
Modal Koperasi 21.000.000,-
5. Menyetujui
susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
6. Menyetujui
masa kerja pengurus 5 (lima) tahun dan pengawas 4 (empat) tahun
7. Menyetujui
Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui
pembagian Sisa Hasil Usaha :
a. 30%
Dana Cadangan
b. 60%
Dana Untuk Anggota (Bagi Hasil)
c. 10%
Insentif Pengurus Pengawas
9. Menyetujui
untuk mengangkat / menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :
a. Susnan
Pengurus
|
KETUA
|
|
|
Nama
|
: Herman Sos
|
|
Alamat
|
: Jl. Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
|
|
|
|
|
SEKERTARIS
|
|
|
Nama
|
: Wahdah
|
|
Alamat
|
: Jl. Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
|
|
|
|
|
BENDAHARA
|
|
|
Nama
|
: Ahmad Rifai
|
|
Alamat
|
: Jl. Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
|
|
|
|
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari
ini dan selanjutnya rapat menunjukkan dan memberi kuasa dengan hak subtitusi
kepada :
1. Nama :
....................................................................
Pekerjaan :
....................................................................
Alamat :
....................................................................
....................................................................
No. KTP :
....................................................................
2. Nama :
....................................................................
Pekerjaan :
....................................................................
Alamat :
....................................................................
....................................................................
No. KTP :
....................................................................
3. Nama :
....................................................................
Pekerjaan :
....................................................................
Alamat :
....................................................................
....................................................................
No. KTP :
....................................................................
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi
secara notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta
berbicara, maka Pimpinan Rapat menutup Rapat pada jam 16.00 WITA (Waktu
Indonesia Tengah).
|
Pimpinan
Rapat
|
|
|
Ketua
|
Sekretaris
|
|
(Herman Sos)
|
(Wahdah)
|
DAFTAR
HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI
SUKSES BERSAMA
|
|
|
|
|
Tanda
Tangan
|
|
1.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
2.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
3.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
4.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
5.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
6.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
7.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
8.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
9.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
10.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
11.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanda Tangan
|
|
12.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
13.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
14.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
15.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
16.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
17.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
18.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
19
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
20.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
21.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
22.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
23.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
|
|
|
|
Tanda Tangan
|
|
24.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
25.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
26.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
27.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
28.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
29.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
|
30.
|
Nama
Alamat
Pekerjaan
|
:
:
:
|
|
.....................................
|
SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI SERBA USAHA “ SUKSES BERSAMA”
PERIODE 2018 S/D
2023
A. PENASEHAT
1. Lisa Sahraiha
2. Iqbal Hamdani
3. Avicenna Al Fazari
B. PENGURUS
1. Ketua : Herman Sos
2. Sekretaris : Wahdah
3. Bendahara : Ahmad
Rifai
C. PENGAWAS
1. Ketua : Sunarti
2. Anggota : Ekak Wahyudi
3. Anggota : Sudarto
4. Anggota : Sunu Windu
5. Anggota : Riska Hidayat
|
PENGURUS
|
|
|
KSU SUKSES BERSAMA
|
|
|
Ketua
|
Sekretaris
|
|
(Herman
Sos)
|
(Wahdah)
|
SURAT KUASA
Berdasarkan keputusan rapat anggota
pendirian Koperasi Serba Usaha Sukses Bersama, Kamis
tanggal dua puluh
sembilan bulan November
tahun dua ribu delapan
belas pukul 13.00
WIB (Waktu Indonesia tengah).
Bertempat di Kantor PT. Sukses Maju Mandiri Jl. Propinsi km 205 Desa Sebamban Ujung Rt 08 Rw 02
Kecamatan Sungai Loban Kabupaten Tanah Bumbu, maka para
pendiri koperasi memberi kuasa penuh kepada :
1.
Herman
Sos
2.
Wahdah
3.
Ahmad
Rifai
Untuk pertama kalinya sebagai
pengurus Koperasi Sukses Bersama untuk menghadap ke Notaris Pembuatan Akta
Koperasi, menandatangani Anggaran Dasar Koperasi serta mengajukan pengesahan
Akta Pendirian Koperasi.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanah Bumbu, 30 November 2018
|
Yang diberi kuasa
Kuasa Pendiri,
|
Yang Memberi Kuasa
Para Pendiri Koperasi
|
|
1...........................................
|
|
|
|
|
|
2...........................................
|
|
|
|
|
|
3...........................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RINCIAN
SIMPANAN ANGGOTA KSU “SUKSES BERSAMA”
|
No.
|
Nama
|
Simpanan
|
Jumlah
|
Tanda Tangan
|
|||
|
Pokok
|
Wajib
|
SR
|
Anggo
|
Penerima
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanah Bumbu, 30 November 2018
|
PENGURUS
|
|
|
KSU SUKSES BERSAMA
|
|
|
Ketua
|
Sekretaris
|
|
(Herman
Sos)
|
(Wahdah)
|
BUKTI SETORAN MODAL AWAL
Nomor : .............................................
Sudah terima dari :
........................................................................................
Banyaknya uang : # Delapan Ratus Ribu Rupiah #
Untuk pembayaran : a. Simpanan Pokok Rp 600.000,-
b. Simpanan Wajib Rp
200.000,-
Jumlah Rp
800.000,-
|
|
Tanah Bumbu, 30 November 2018
|
|
|
Penerima,
Ahmad Rifai
|
|
|
Bendahara
|
BUKU CATATAN HASIL RAPAT
(NOTULENSI RAPAT)
Hari :
Sabtu
Tanggal :
4 Februari 2017
Agenda Rapat :
Pembentukan Koperasi
Peserta Rapat :
.................... Orang
Rpat dihadiri oleh :
|
1.
|
11.
|
|
2.
|
12.
|
|
3.
|
13.
|
|
4.
|
14.
|
|
5.
|
15.
|
|
6.
|
16.
|
|
7.
|
17.
|
|
8.
|
18.
|
|
9.
|
19.
|
|
10.
|
20.
|
Keputusan Rapat :
1. Menetapkan
nama koperasi yang didirikan dengan nama “ Sukses Bersama”.
2. Menetapkan alamat kedudukan koperasi berlamat
di JalanPropinsi Km. 205 Desa Sebamban Ujung, Kecamatan Sungai Loban.
3. Menetapkan Usaha
Pokok Koperasi adalah Penjualan Sembako dengan system zero stock
serta usaha tambahan berupa Penjualan Makanan, Penjualan PeralatanKerja, Dan
Jasa Perbaikan Mesin-Mesin Pabrik.
4. Menetapkan Susunan Pengurusdan Pengawas
(terlampir).
5. Menetapkan masa kerja pengurus 5
(lima) tahun dan pengawas 4 (empat) tahun.
6. Menetapkan besarnya Simpanan Pokok sebesar Rp
300.000,00 dan Simpanan Wajib Rp 100.000,00
7. Menetapkanpembagiansisahasilusahadipergunakanuntuk
: Dana CadanganKoperasi, Dana untukAnggota, InsentifPengurusdnPengawas,
InsentifKaryawan, Dana Sosial, Dana Pendidikan.
Demikianhasil rapat pembentukan koperasi padahari Sabtutanggal empat Februari dua ribu tujuh belas.
|
|
Notulens
|
|
|
(NyonyaSarpani)
|
KOPERASI ………………..”……………………………..”
Jalan, …………………………………………………………………..
Kelurahan / Desa ………………………., Kecamatan………………..
Kabupaten Tanah Bumbu
NERACA AWAL
KSU “ SUKSES BERSAMA”
|
No
|
Aktiva
|
Jumlah
|
No
|
Pasiva
|
Jumlah
|
|
I
1
2
II
1
III
1
|
AktivaLancar
Kas
Bank
Jumlah
Penyertaan
Penyertaanpada
AktivaTetap
Tanah
Kendaraan
|
56.700.000,00
0,00
56.700.000,00
0,00
0,00
0,00
|
I
1
2
II
1
2
3
|
PasivaLancar
SimpananLainnya
Hutang
Jumlah
Modal Sendiri
SimpananPokok
SimpananWajib
Donasi
/ Hibah
Jumlah
|
0,00
0,00
0,00
54.000.000,00
2.700.000,00
0,00
56.700.000,00
|
|
|
JumlahAktiva
|
56.700.000,00
|
|
JumlahPasiva
|
56.700.000,00
|
|
PENGURUS
|
|
|
KSU SUKSES
BERSAMA
|
|
|
Ketua
|
Sekretaris
|
|
(Nyonya Ety
Chairul saleh)
|
(Nyonya Fera
Santoso)
|
KOPERASI ………………..”……………………………..”
Jalan, …………………………………………………………………..
Kelurahan / Desa ………………………., Kecamatan………………..
Kabupaten Tanah Bumbu
RENCANA KERJA
RENCAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KOPERASI (RA
/ RAPBK)
KOPERASI ………………………………………
|
No
|
Uraian
|
Kegiatan
|
satuan
|
Keteranga
|
|
I
|
Organisasi
|
PengurusAktaKoperasi
RapatPengurus
RapatPengurusdanPengawas
RapatAnggota
Koordinasidenganpemerintah
Konsultasi
|
1
kali
1
bulansekali
3
bulansekali
6
bulansekali
3
kali
2
kali
|
|
|
II
|
Administrasi
|
PenyediaanBukuAdministrasi
PenyediaanBukuDaftarAnggota
PenyediaanBukuKeuangan
PengadaanSarana
Kantor
|
Sesuaikeperluan
Sesuaikeperluan
Sesuaikeperluan
Sesuaikeperluan
|
|
|
III
|
Usaha
|
Usaha
pokok yang dikelola
Usaha
Penunjang
Pengurusan
SIUP, SITU, NPWP, dan TDP
|
|
|
|
IV
|
Kerjasama/Kemitraan
|
PerjanjianKerjasama
KontrakKerjasama
|
|
|
|
V
|
Keuangan
|
PenyediaanBukuKeuangan
PenyediaanBukuKas
/ Bank (diluarsimpanpinjam)
RencanaPendapatan
RencanaBiaya
Rencana
SHU
|
|
|
|
|
Pengurus …………………………..
|
|
|
|
Ketua,
|
Sekretaris,
|
KOPERASI ………………..”……………………………..”
Jalan, …………………………………………………………………..
Kelurahan / Desa ………………………., Kecamatan………………..
Kabupaten Tanah Bumbu
RENCANA KEGIATAN
SIMPAN PINJAM SELAMA 3 (TIGA) TAHUN
KOPERASI ……………………………………………….
|
NO
|
URAIAN
|
TAHUN I
|
TAHUN II
|
TAHUN III
|
KETERANGAN
|
|
1
2
3
4
5
6
|
PemberianPinjaman
AngsuranPinjaman
Pinjaman
yang diberikan
BungaPinjaman
( %) Tetap / Menurun *)
Biaya
/ Beban
Alattulis
Kantor
Honor
Pengelola
Transportasi
BiayaListrik
BiayaEventaris
Biaya
JumlahBiaya
/ Beban
SisaHasil
Usaha (SHU) SebelumPajak
|
|
|
|
|
|
|
Pengurus …………………………..
|
|
|
|
Ketua,
|
Sekretaris,
|
0 komentar:
Post a Comment